Научное общество «Клиническая гемостазиология». Архив консультаций

— 1 —

Воробьева Н.А., г. Архангельск
Вопрос:

Больной Л., 16 лет, 64 кг. 2 апреля автодорожная травма — тяжелая сочетанная травма — множественные переломы костей таза, бедренной кости, разрыв уретры, травма мочевого пузыря. В течении 2-х дней находился в ОРИТ.

05.04.00. После стабилизации состояния переведен в травматологическое отделение.

19.04.00. Консультация связи с гипертромбоцитозом — 700 тыс. В коагулограмме — фибриноген 2г/л, фибриноген Б +++, РФКМ 21 мг/100мл, АЧТВ 30 сек, АТ3 21% (с гепасорбом), без него также 21%, фибринолиз 4%, агрегация Тц к АД 15 сек, к АДФ 23 сек. В легких дыхание с жестким оттенком, с ослаблением нижних отделах больше справа. Тахикардия до 120 в мин, АД 110/70 мм рт.ст., признаков ДН нет, газы крови "спокойные" в связи с угрозой ТЭО переведен в ОРИТ, начата антикоагулянтная терапия — фраксипарин 0,3 *2 раза, гепарин 5 тыс *2 раза. СЗП струйно с гепарином. АСК, трентал, никотиновая кислота. Рентгенолически не исключается ТЭЛА. На ЭКГ перегрузки правых отделов нет.

20.04.00. Фибриноген 1,2 г/л +,фибриноген Б АЧТВ 42 сек, АТ3 85%, сохраняется гиперагрегация Тц. Из дополнительного собранного анамнеза — больной отметил, что примерно с 10-летнего возраста периодически наблюдается отечность н/конечностей, в поликлинике ставили диагноз лимфостаза, но не обследовался у соответствующих специалистов. Лабораторно оценить дефицит антикоагулянтов, кроме АТIII? нет возможности.

21.04.00. Наличие выраженного гипертромбоцитоза, 890-600 тыс. Не совсем понятна его природа. По логике при ТЭ Тц должны "потребляться" и уходить, потенцируя тромбоцитопению, а здесь наоборот. Единственное что не сколько утешает, это постепенно уменьшается гиперагрегация. Высокие цифры тромбоцитоза вынудили провести ПФ с удалением взвеси тромбоцитов. После ПФ их количество стало -490-240 тыс. Сегодня их количество снова имеет тенденцию к увеличению 600 тыс.

Рентгенологи выдают динамику развития ТЭЛА (инфаркт пневмония справа), а клинически данных никаких нет — газы крови "спокойные", ГД не напряжена, явлений ДН, бронхоспазма также нет. Есть тромбофилия, гипертромбоцитоз и рентгенологический диагноз ТЭЛА. Учитывая длительную иммобилизацию и тромбофилию, ангиохирурги поставили кава-фильтр. В крови гиперкоагуляция на фоне фраксипарина 0,6 мл*2 р/сут. Получает трентал, АСК.

Каким образом далее проводить лечение и профилактику ТЭО? Переход на АКНД? И как длительно проводить антикоагулянтную терапию НМГ? Целесообразно ли их в настоящее время сочетать с гепарином? Какой имеется опыт по длительному использованию фраксипарина, не приведет ли он к остеопорозу при наличии тяжелого перелома костей таза? Как при этом должен вести гипертромбоцитоз?

Е.В.Ройтман, г.Москва
Ответ:

У пациента имеются признаки активации ДВС крови, хотя выраженность этого процесса не чрезмерна. Т.е. вряд ли возможно говорить о ДВС-синдроме (ДВС есть, ДВС-синдрома — нет). А вот тромбофилическое состояние присутствует очевидно. Поэтому в данный период можно относится к нему именно с этих позиций: тромбофилическое состояние + активация ДВС + воспаление. Предлагаю для обсуждения следующие действия:

1. Плазмотромбоцитаферез (если позволяет гемодинамика и состояние больного) для того, чтобы
— убрать избыток тромбоцитов;
— убрать тромбогенную "грязь" из крови (РФМК, ПДФ, МСМ и др.);

При этом целесообразно, на мой взгляд, произвести замену на донорскую СЗП с гепарином, но в меньшем объеме, чем удаленный объем плазмы больного. А остаточный объем возместить альбумином (если есть), и/или кристаллоидами и/или низкомолекулярными декстранами (Реополиглюкин или т.п.), тем самым еще и снизив гематокрит до 32-37%. Т.е. преследуются цели:
1) удаление тромбогенных факторов;
2) снижение активности ДВС крови;
3) коррекция реологических свойств крови — снижение ее вязкости и улучшение ее текучести;
4) управляемая гемодилюция, которая в данном случае возможна, т.к., по Вашим словам, "признаков ДН нет, газы крови "спокойные". Количество сеансов: 1-2-3 по 1 в день или через день. В промежутке между сеансами целесообразно проследить динамику, прежде всего, количества и агрегационной активности тромбоцитов.

2. Гепарин 5000 — 10000 ЕД/сут на 2-3-4 дня еще можно было бы оставить. В течение этих дней можно совмещать его с Фраксипарином по 7500 анти-ф.Ха ЕД п/к 1-2 раза в сутки (чередуя введение), постепенно переходя на один лишь Фракси и при этом одновременно увеличивая его суточную дозу до 15000-22500 анти-ф.Ха ЕД в сутки. Длительность такой терапии — до 6-7 дней.

3. Гепаринотерапию целесообразно совмещать с реологической терапией: — Трентал — до 800 мг/сут в табл. или в виде инфузии в кристаллоидах или Реополиглюкине;
— инфузии альбумина 5-10% 50мл/сут, но с "оглядкой" на функцию легких и почек;
— аспирин не более 125 мг/сут (и "для тромбоцитов", и "для воспаления"); Длительность реологической терапии (в основном это относится к Тренталу) может быть "не ограниченной".

4. После гепарина перевести больного на аспирин 325 мг/сут в сочетании с тем же самым Тренталом (в табл.) на 7-10 дней.

5. Целесообразно дообследование больного на предмет выявления у него тромбофилии и определения ее генеза (если есть, конечно). Опять-таки в тот период, когда минует острое состояние. Хорошо бы для этого проанализировать реологические свойства крови, а также систему протеина C, наличие антител к фосфолипидам и т.д. Вискозиметра, я знаю, у Вас нет, но вот нужные реактивы производит "Технология-Стандарт" по вполне доступным ценам.

Природа такого тромбоцитоза мне тоже не ясна. В принципе, возможно (но вряд ли), что это следствие репаративных процессов. Скорее всего, это — что-то врожденное или благоприобретенное, но не связанное напрямую с травмой. Отсюда, по-видимому, и возвратное повышение количества тромбоцитов после ПФ. Надо обследовать позднее. Активного "потребления" тромбоцитов уже может и не быть, поскольку все, что можно, — т.е. ТЭЛА — уже произошло. Рентгенологическая динамика сейчас может отражать последствия тромбозов. А снижение агрегационной активности — явно результат действия АСК. Опыт длительного использования Фраксипарина: применяют его по месяцу и более. К остеопорозу он, как правило не приводит, поскольку представялет собой именно КАЛЬЦИЕВУЮ соль. Впрочем, при наличии тяжелого перелома костей таза можно подстраховаться, как минимум, динамическим (хотя бы 1 раз в 1-2 суток) контролем кальция в крови. Что касается Фраксипарина и тромбоцитоза... Предполагаю, что какого-то влияния этот препарат на тромбоцитоз не окажет. И тем более, не станет причиной ретромбозов (если они, не дай Бог, разовьются).

проф. И.Н.Бокарев, г.Москва
Ответ:

Лечите травму. Малые дозы гепарина не повредят. Можно безопасно давать несколько месяцев. В остальном — следите за фибриногеном и тромбоцитами. Лишь в случае их резкого снижения и геморрагий, гипотоний или нарушения функции органов думайте о ДВС. Пока его нет и активничать не стоит.

— 2 —

Жирнова Е.В., г. Н.Новгород
Вопрос:

Больная, 55 лет. Неоднократно лечилась в кардиологическом отд. с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия II КФК, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия политопная (суправентрикулярная и желудочковая) экстрасистолия, аллоритмия НI/0. Атеросклероз аорты церебральных сосудов.Мягкая артериальная гипертензия.

Жалобы: на сердцебиение, ощущение перебоев, боли в области сердца.

Обследования: февраль, 1998г. — Эхо-ДГ — диастолическая дисфункция левого желудочка по Допплеру. Гипертрофия межжелудочковой перегородки (13 мм). Сократительная и насосная функция левого желудочка удовлетворительная. Масса миокарда 134г. В динамике расширение аорты в восходящем отделе.

Суточное мониторирование ЭКГ — желудочковая эктопическая активность — одина групповая пробежка ЖТ состояла из трех комплексов, шесть желудочковых экстрасистол (э/с). Наджелудочковая активность — э/с — 2220, политопные, полиморфные, по типу бигеминии, тригеминии. Пробежек  — одна из четырех комплексов. Паузы  — одна блокированная предсердная э/с продолжительность 1.28 сек. На фоне лечения кордароном по 200 мг утром 5 дней в неделю и энап 2,5 мг х 2раза в сутки  — уменьшилось количество наджелудочковых э/с  — 51, но увеличилось количество желудочковых э/с  — 153 (в дневное время).

Февраль, 1999г. Эхо-ДГ  — без отрицательной динамики. Суточное мониторирование ЭКГ  — желудочковая эктопическая активность  — монофокусная, политопная, одиночных э/с  — 3137, бигеминия  — 10. Наджелудочковая активность  — одиночных э/с  — 4, один аберрантный комплекс. Переоблодание симпатического тонуса нервной системы.

Жалобы: усиление сердцебиений.

К лечению добавлено: предуктал, аспирин, атенолол 12,5мг утром. После курса уменьшилось количество желудочковых э/с.

Декабрь,1999г. Эхо-ДГ  — отмечается умеренное расширение левого предсердия. МЖП  — 12мм. Систолическая функция левого желудочка на нижней границе нормы. Суточное мониторирование ЭКГ  — желудочковых э/с  — 4558, многофокусная (двух типов). Одиночный э/с  — 4360, бигеминия  — 36.Наджелудочковая активность  — по типу бигеминии. Паузы  — 16, постэкстрасистолические (после желудочковых э/с).Преобладание симпатического тонуса нервной системы.Возможно наличие поздних желудочковых потенциалов. Жалобы: выраженное сердцебиение, боли в сердце, появление одышки. Лечение: отмена кордарона, перевод на соталекс с доведением дозы до 240 мг в сутки. На фоне терапии через 20 дней суточное мониторирование ЭКГ показало значительное уменьшение количества желудочковых э/с, поздние желудочковые потенциалы не обнаружены. Преобладание парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.Желудочковых э/с  — 522 в т.ч.вставочные наджелудочковые э/с -3.

Март, 2000г. Эхо-ДГ  — в динамике небольшие фиброзные изменения межжелудочковой перегородки с умеренной гипокинезией дистальных ее отделов, диастолическая дисфункция левого желудочка.Суточное мониторирование ЭКГ- желудочковые э/с  — 2085,многофокусные (двух типов), бигеминия  — 30, зарегистрирован эпизод из 6 комплексов наджелудочковой тахикардии, одиночные наджелудочковые э/с  — 3, парные  — 1.Паузы  — 3, максимум  — 1.64сек за счет А-В блокады IIст. с проведением 2:1(периодика Самойлова-Венкебаха).В течении всего времени обследования замедление А-В проводимости (РQ-0,21"-0,22").Преобладание симпатического тонуса вегетативной нервной системы. Поздние желудочковые потенциалы не обнаружены.

Жалобы: усиление болей в области сердца, онемение левой половины тела, постоянные приступы сердцебиения, одышка.

Анализы: общий холестерин 6,2мм/л, вЛП  — 6,5г/л, L-холестерин  — 1,2мм/л, триглицериды  — 2,0мм/л, К-атерогенности 4,1; сахар крови 5,9мм/л, мочевина  — 7,8мм/л, АсАт-12мм/л,АлАт-14мм/л.Щелочная фосфатаза  — 783нм/л, амилаза 27мг/ч.л, ЛДГ-337Е/л, мочевая кислота 0,47мм/л, фибриноген 4,5г/л, резохиновый тест НБСК суммарное количество 255мг%.УЗИ брюшной полости  — киста печени.Диффузные изменения поджелудочной железы, скопление песка в лоханке левой почки. УЗИ щитовидной железы  — диффузная гиперплазия железы с признаками структурной неоднородности.

Лечение: метопролол 50 мг х 2 раза в день, постепенно отменяя соталекс  — без выраженного улучшения. После отмены соталекса метопролол 50 мг х 2 раза в день, сиднофарм  — 2 мг х 2 раза в день. Появилась головная боль,усилились боли в области сердца. Перевод на этацизин по 50мг х 3 раза в день + метопролол 25 мг х 2 раза (по ЭКГ тахикардия до 98 в мин., замедление проводимости QT  — до 0,18"). Субъективно без существенной динамики.

Интересует тактика дальнейшего ведения больной и подбор адекватной терапии.

проф. М.В.Балуда, г.Москва
Ответ:

По данному случаю требуется дополнительная информация: анамнестическая и клинико-лабораторная. Тем не менее, целесообразно рассмотреть вопрос о постановке постоянного кардиостимулятора, который будет навязывать ритм, или продолжить подбор антиаритмической терапии. В последнем случае нецелесообразно использовать Кордарон из-за возможного усиления одышки (альвеолит?).

— 3 —

Воробьева Н.А., г. Архангельск
Вопрос:

У больного с ИБС после операции АКШ на 19 сутки случилась ТЭЛА. Проведен тромболизис, поставлен cava-фильтр. В дальнейшем получал гепарино-терапию, фраксипарин. Отмечены на 24 сутки явления острого илеофеморального тромбоза — лечение консервативное (свежезамороженная плазма, гепарин, затем фраксипарин, затем фенилин). На фоне проводимой терапии сохраняются явления гиперкоагуляции, положительные паракоагуляционные тесты при номальном содержании антитромбина III. Каковы должна быть дальнейшая тактика?

Е.В.Ройтман, г.Москва
Ответ:

1) Хотелось бы знать конкретные цифры лабораторных исследований системы гемостаза в динамике (время свертывания, АЧТВ, тромбиновое время, МНО, концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, антитромбин III и т.д.), состояние системы центральной гемодинамики, в т.ч. значения ее некоторых объективных показателей системы (АД — систолическое, среднее, диастолическое, ЧСС и др.), а также такие сведения о больном как пол, возраст, вес, площадь поверхности тела, диагноз до операции, какая операция была выполнена (сколько шунтов и какие). Это целесообразно знать для выбора индивидуальной терапии.

2) Какие дозы и какова была длительность использования гепарина и Фраксипарина?

3) Гиперкоагуляция, в принципе, вполне может быть следствием повышенных концентраций растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ) и поздних ПДФ, а также следствием компенсаторного ответа системы гемостаза на проведенную тромболитическую терапию (также закономерно увеличивающую в крови содержание ПДФ, определяемых паракоагуляционными тестами). Следует ли ее опасаться? И да, и нет. Да — потому что мы рискуем получить рецидивирующие тромбозы. Нет — потому что тромбоз — это результат "работы" не только системы свертывания крови. Поэтому (при хотя бы частично восстановленной проходимости сосудистого русла) целесообразно:

а) провести1-2-3 сеанса обменного плазмафереза с заменой плазмы на альбумин и низко-среднемолекулярные кровезаменители (Реополиглюкин);

б) за счет управляемой гемодилюции в течение ближайшего месяца удерживать гематокрит в пределах 34 — 38 % (гемической гипоксии при этом можно не опасаться);

в) Добавить в схему лекарственной терапии Трентал (100 мг/10кг веса тела в сутки)на 14 дней, после чего снизить дозу до 400-600 мг/сут;

г) Оставить Фраксипарин на ближайшие 2 недели: расчет дозы — 100 анти-факторХа-активности ЕД/кг веса;

д) После этого провести подробный лабораторный контроль состояния системы свертывания крови, величины гемотокрита, и — при возможности — проанализировать реологические свойства крови;

г) после этого будет возможно подобрать терапию длительного приема.

И также целесообразно сразу назначить на ближайшие 2 недели высокие дозы антиоксидантов (витамин D — до 2 г/сут, витамин C — до 1 г/сут, а также витамин A и каротиноиды).

— 4 —

Васильева Елена, г.Москва
Вопрос:

Существует ли взаимосвязь между фактором Хагемана и воспалительным процессом в почках? Если нет, то о чем говорит уменьшение значения фактора Хагемана в 5 раз? Какие диагностические исследования необходимы?

проф. А.П.Момот, г.Барнаул
Ответ:

Снижение уровня (коагуляционной активности) фактора XII при заболеваниях почек, очевидно, можно объяснить его потреблением или ингибированием.

Первое можно доказать определив сопутствующее снижение уровня прекалликреина и высокомолекулярного кининогена (прямым измерением этих компонентов или по депрессии фактор XIIа-зависимого эуглобулинового фибринолиза, при этом важно, чтобы концентрация фибриногена в исследуемом образце была не менее 2,0 г/л). Активация (с потреблением) фактора XII обуславливает также запуск внутреннего пути свертывания крови с появлением маркеров внутрисосудистого свертывания крови — РФМК. При этом каолиновое время свертывания бедной тромбоцитами плазмы может быть близко к норме, а силиконовое время этой же плазмы (рекальцификация в условиях низкой контактной активации из-за силиконирования пробирок) может быть резко удлинено.

С другой стороны снижение уровня фактора XII может быть обусловлено его ингибированием альфа-1-антитрипсином, С1-ингибитором, циркуляцией антифосфолипидных антител, нарушающих активацию факторов XII и XI на поверхности фосфолипопротеидных мембран. В конце концов это снижение может быть вызвано появлением антител к самому фактору XII (как, например, к фактору VIII или IX). Методика определения этих ингибиторов известна.

Селективная протеинурия фактора XII (как, например, фактора X при амилоидозе или антитромбина III) мало вероятна.

— 5 —

В.Г.Стуров, г.Новосибирск
Вопрос:

Каковы на Ваш взгляд современные наиболее информативные и доступные для широкой клинической практики методы функциональной оценки системы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза? Каковы современные представления о диагнозе "геморрагические гематомезенхимальные дисплазии"?

д.м.н. С.А.Васильев, г.Москва
Ответ:

Отдельные наследственные тромбоцитопатии — довольно редкие формы заболеваний. Хотя в целом на круг, по данным разных авторов, среди заболеваний, сопровождающихся дефектами первичного гемостаза на долю наследственных тромбоцитопатий приходится до 20-30%. Мы занимаемся изучением наследственных тромбоцитопатий более 10 лет, и за это время выявили около 40 случаев патологии. Среди них чаще встречалась тромбостения Гланцмана 1 и 2 типа, аспириноподобные формы, синдром серых тромбоцитов без и с отсутствием Р-селектина, 2 случая синдрома Бернара-Сулье, 3 случая синдрома Вискота-Олдрича.

Для диагностики обязательным является

1. Подсчет числа тромбоцитов в крови 2-мя методами: на счетчике тромбоцитов и визуально в мазке.

2. Оценка морфологических особенностей тромбоцитов в мазке периферической крови, окрашенной по Романовскому-Гимза, в течение 30-35 минут.

3. Определение времени кровотечения по Айви.

4. Определение ретракции кровяного сгустка.

5. Оценка коагулологических показателей: времени свертывания крови, АЧТВ, ПИ, ТВ, фибриноген, о-фенантролиновый тест, АТIII, XIIа-зависимый фибринолиз.

6. Определние концентрации и функциональной активности фибронектина плазмы крови.

7. Определение ристоцетин ко-факторной активности (активность фактора Виллебранда).

8. Исследование функции тромбоцитов на агрегометре (лучше Биола, т.к. очень много форм тромбоцитопатий протекает с выраженной тромбоцитопенией), обязательно с тремя агонистами: АДФ, ристоцетин, коллаген. По показаниям делается дополнительное исследование с арахидоновой кислотой, катехоламином и ионофором.

9. В случае повторного выявления нарушений функции тромбоцитов проводятся дополнительные исследования: определение мембранных гликопротеинов-рецепторов (ГПIb, ГПIIbIIIa, ГПIa, Р-селектин и др.) при помощи методов с моноклональными антителами против специфических рецепторов тромбоцитов; иммуноблоттинг белков тромбоцитов; электронная микроскопия.

10. В случае выявления новой формы тромбоцитопатии необходимо связываться с ведущими специалистами в этой области ( мы работаем с др. Бернтом, Австралия).

Касательно Геморрагических гематомезенхимальных дисплазий. Сегодня известно 11 форм этой патологии. В современной классификации отдельные формы недостаточно хорошо охарактеризованы. Представляет интерес сочетание мезенхимальных дисплазий с наследственными тромбоцитопатиями, дефицитом — аномалиями адгезивных молекул (ф.Виллебранда, фибриноген, фибронектин, витронектин).

проф. И.Н.Бокарев, г.Москва
Ответ:

Каких-то особых представлениях о гемато-мезенхимальных дисплазиях не существует, по крайней мере в моем представлении. Есть множество болезней с нарушениями гемокоагуляции вследствие патологии соединительной ткани-болезни Ослера, Эйлер-Данлоса, Марфана и пр.

О методах диагностики сосудисто-тромбоцитарного гемостаза так же нет чего-то особенного. Изучение функций тромбоцитов и ответа системы гемокоагуляции и фибринолиза на турникетный тест,предложенный еще Руумпелем, Лееде и модифицированный Кончаловским, а в последнее время разработанным М.В.Балудой, В.П.Балудой, И.К.Тлепшуковым, вполне ответит современным требованиям.

— 6 —

Липатов Я.В., СГМУ
Вопрос:

Возможно ли развитие ДВС-синдрома по механизму гиперчувствительности немедленного типа?

проф. И.Н.Бокарев, г.Москва
Ответ:

Развитие ДВС по механизмам гиперчувствительности немедленного типа теоретически возможно, но доказать это трудно.

Е.В.Ройтман, г.Москва
Ответ:

Если говорить о полной аналогии, то — нет. Но учитывая тот факт, что система гемостаза обязательно реагирует на все происходящие изменения в гомеостазе организма, то — да. В таком случае возможно развитие острого ДВС-синдрома вследствие развития реакции гиперчувствительности немедленного типа.

— 7 —

Хижняк Д.Г., г.Саратов
Жабкин Д., г.Саратов
Вопрос:

1. Каковы изменения, происходящие в адаптации микроциркуляторного русла в условиях интранатальной гипоксии?

2. Какова взаимосвязь между адаптацией сердечно-сосудистой системы, в частности микроциркуляторного её звена, и изменением реологических показателей крови у новорождённых?

Е.В.Ройтман, г.Москва
Ответ:

По мнению специалистов МОНИАГ, каких-либо именно специфических адаптационных изменений в сердечно-сосудистой системе и системе микроциркуляции при интранатальной гипоксии не происходит.

Добавлю, что изменения реологии крови в этих условиях, если и будут, то могут быть такими же, как и в ответ на гипоксию любого генеза.

— 8 —

Кудрявцев И.В., г.Оренбург
Вопрос:

Существуют ли методы определения урокиназы (лабораторные) при гемолитической болезни новорожденных?

Е.В.Ройтман, г.Москва
Ответ:

По данным доступной отечественной и зарубежной литературы, а также по сообщениям коллег именно лабораторных методов определения урокиназы не существует, в т.ч. и у новорожденных.

— 9 —

Н.О.Кутуева, г.Иркутск
Вопрос:

Один из наших детей-пациентов наблюдается в течение трех лет. Все это время VIII фактор ниже 50%, IX фактор — 20-30%. Возможен ли сочетанный дефицит VIII и IX факторов или же это гемофилия В?

проф. И.Н.Бокарев, г.Москва
Ответ:

Врожденный дефицит нескольких факторов свертывания (т.н. семейный множественный дефицит факторов свертывания) возможен и обусловлен двумя причинами. Во-первых, он может быть связан с генетическим дефектом каждого из факторов, а во-вторых, с единичным дефектом, влекущим дефицит нескольких факторов.

Для решения вопроса о возможности одного из этих состояний необходимо провести тщательное семейное обследование и провести генетический анализ.

С.А.Васильев, д.м.н., Гематологический научный центр РАМН, г.Москва
Ответ:

По представленным данным у пациента имеется гемофилия B в легкой форме. Сочетанный дефицит VIII и IX факторов по данным литературы практически не встречается. Содержание фактора VIII — 50% является нижней границей нормы. Для уточнения диагноза необходимо знать клиническую картину заболевания, наследственность, а также дополнительные коагулогические методы исследования.

— 10 —

Воробьева Н.А., г. Архангельск
Вопрос: Н.О.Кутуева, г.Иркутск 1. Насколько специфично выявление антикоагулянтов "волчаночного" типа (АВТ) для СКВ? Или это более специфично для антифосфолипидного синдрома? Например, в трех случаях на фоне тромбоцитопении (неясного генезиса) были выявлены АВТ. Клиники СКВ не наблюдалось, LE-клетки также не найдены. В двух случаях наблюдалась бактериемия. Можно ли говорить о СКВ только на основании положительного анализа на АВТ? 2. Как можно достать методики и реактивы для дифференциальной лабораторной диагностики тромбоцитопений? Мы делаем только сывороточные антитела к тромбоцитам. Этого явно недостаточно.

Момот Андрей Павлович, профессор, д.м.н., заведующий лабораторией гемостаза Алтайского гематологического центра, г.Барнаул
Ответ:

1. О специфичности выявления антикоагулянтов "волчаночного" типа для СКВ и смежных с ним.

Под термином "антифосфолипидный синдром" (АФС) объединяется группа ауто- иммунных нарушений, характеризующаяся наличием в крови в высоком титре антител к содержащимся в плазме отрицательно заряженным мембранным фосфолипидам — фосфатидилсерину, кардиолипину и др., а также к связанным с этими фосфолипидами гликопротеинам (бета-2-гликопротеину-I, аннексину V и/или протромбину). Другой важной характеристикой этого синдрома является нарушение ряда параметров свертываемости крови — развитие гипокоагуляции в различных так называемых фосфолипид- зависимых тестах, выполняемых на бедной тромбоцитами плазме (БТП). Эта гипокоагуляция, которая обозначается как наличие в плазме крови антикоагулянтов волчаночного типа (АВТ), устраняется или становится значительно менее выраженной при добавлении к БТП эмульсии нормальных фосфолипидных мембран, полученных из разрушенных тромбоцитов.

Антифосфолипидный синдром является одним из наиболее часто встречающихся видов тромбофилии, в связи с чем его распознавание должно включаться в диагностический процесс во всех случаях ранних и, особенно, рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушениями памяти, парезами, эписиндромом, нарушениями зрения и другими церебрально- сосудистыми проявлениями, а также при упорном невынашивании беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши), умеренной тромбоцитопении, сочетающейся с тромбозами и ишемическими явлениями, ложно положительной реакцией Вассермана и другими проявлениями. При этом следует учитывать, что наряду с так называемым "первичным антифосфолипидным синдромом" часты, но не обязательны случаи его сочетания с системной красной волчанкой, узелковым периартериитом и другими заболеваниями аутоиммунной природы, а также с вирусными и лимфопролиферативными болезнями, меняющими иммунный статус организма. Эти формы обозначаются как "вторичный АФС" и в их симптоматику входят как признаки основного заболевания, так и АФС.

Литература:

• Баркаган З.С. // Проблемы гематол. и перелив. крови. 1996. №3. С.5-15.
• Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М., Ньюдиамед, 1999. 217с.
• Баркаган З.С., Сердюк Г.В. // Гематол. и трансфузиол. 1991. №4. C.3-5.
• Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Калашникова Л.А. и др. // Клин.мед. 1988. №2. С.4.
• Селиванов Е.В. Иммунные нарушения и особенности лабораторной диагностики антифосфолипидного синдрома: Автореф. канд. дисс. Барнаул, 1998. 33 с.

2. О дифференциальной лабораторной диагностике тромбоцитопений.

Насколько я понял, речь идет о методах диагностики имунных тромбоцитопений. В нашей практике для этой цели, к сожалению, используются лишь клинические критерии. Существующие на сегодняшний день в нашем распоряжении методы выявления антитромбоцитарных антител (метод Карпаткина, разновидности РСК и др.) недостаточно специфичны. Более подробная информация на этот счет изложена в монографии:

• Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988. 528 с. (стр. 70-91).

— 11 —

Н.О.Кутуева, г.Иркутск
Вопрос:

С недавних пор среди наших пациентов — детей стало много страдающих болезнью Виллебранда. Трудность в том, что большинство из них поступает без выраженных геморрагических явлений (имеется в виду поликлинический прием). Поэтому поставить диагноз трудно.

Где я могу достать методику определения антигена ф. Виллебранда в плазме (а самое главное — реактивы). Также меня интересуют методики типирования болезни Виллебранда.

Папаян Людмила Петровна, профессор, д.м.н., руководитель лаборатории свертывания крови НИИ гематологии и переливания крови, г. Санкт-Петербург.
Ответ:

Описание метода определения антигена фактора Виллебранда будет представлено в нашем руководстве по исследованию гемостаза, которое выйдет в свет буквально через 1,5-2 месяца. Распространять его будет АО "Мицар", которое также занимается изготовлением и продажей реактивов для определения антигена фактора Виллебранда.

Е.Князева, менеджер компании ROCHE diagnostica
Ответ:

Компания ROCHE diagnostica предлагает наборы для иммуноферментного определения антигена фактора Виллебранда и определения фактора Виллебранда методом латексной агглютинации.

Иммуноферментное определение антигена фактора Виллебранда (по материалам компании ROCHE diagnostica)

Принцип: Различные антигенные детерминанты фактора Виллебранда связываются пропорционально своему количеству со специфическими антителами, конъюгированными с пероксидазой. Оставшиеся после реакции свободные конъюгаты определяются фотометрически в реакции с пероксидом мочевины и хромогеном о-фенилендиамином, и по их содержанию производится расчет количества антигенов фактора Виллебранда. Материал исследования: цитратная плазма. Реактивы и оборудование:

1. набор Asserachrom vWF (Roche diagnostica), содержащий конъюгированные антитела к фактору Виллебранда, хромоген, буфер, стандарт и контроль к фактору;
2. Фотометр.

Ход определения: см. инструкцию к набору.
Нормальные величины: 50 — 160%

Аппаратный метод определения фактора Виллебранда с использованием латексной суспензии (по материалам компании ROCHE diagnostica)

Принцип: Латексные частицы, на которых иммобилизованы специфические поликлональные антитела к фактору Виллебранда, агглютинируют в присутствии антигена фактора Виллебранда. Это проявляется в повышении оптической плотности, степень изменения которой прямопропорциональна концентрации фактора. Материал исследования: цитратная плазма. Реактивы и оборудование:

1. Набор STA Liatest vWF (Roche diagnostica), содержащий суспензию латексных частиц с иммобилизованными кроличьими поликлональными антителами к фактору Виллебранда;
2. Анализатор BM/Hitachi.

Ход определения: см. инструкцию к набору и анализатору BM/Hitachi.
Нормальные величины: 50 — 160%

— 12 —

Ларионов Сергей, врач-анестезиолог, Москва
Вопрос:

Можно ли сравнивать разные низкомолекулярные гепарины в отношении их анти-Ха активности, основываясь на информации, указанной в аннотации к препаратам?

Е.В.Ройтман, вед.науч.сотр. РНЦХ РАМН, Москва
Ответ:

Сравнение НМГ по ЕД антиХа-активности практически невозможно. В аннотациях можно видеть, что каждый производитель указывает разное количествово этих единиц на мл — в тысячах, в сотнях и т.д. При этом объем одной дозы любого препарата сравним v 0,3-0,4 мл. Поэтому антитромботическая "цена" одной ЕД антиХа-активности у каждого производителя своя, и, как следствие, "наполнение" одной единицы препарата анти-ф. Ха-активностью также различается в зависимости от производителя НМГ.

Другое дело, что есть рекомендации каждой компании-производителя о том, какое количество ИХ (по умолчанию) единиц обеспечивает профилактический или терапевтический эффект препарата. Именно на этот аспект и следует ориентироваться.